UNIMED - PLANO NÃO REGULAMENTADO

Uma das justificativas para a aplicabilidade do CDC nos contratos de plano de saúde é em decorrente do princípio da vulnerabilidade do consumidor que, nos dizeres de João Batista de Almeida: “é a espinha dorsal de proteção ao consumidor. A Constituição Federal reconhece claramente essa situação de insuficiência, ao declarar que o estado promoverá a defesa do consumidor (artigo 5º, inciso XXXII).” [6].

Diante deste preceito, o Ministério da Justiça por intermédio da Secretaria de Direito Econômico, instituiu que para os contratos de planos de saúde anteriores a 1999, é abusivo: “1) Determinem aumentos de prestações nos contratos de planos e seguros de saúde, firmados anteriormente à Lei 9.656/98, por mudanças de faixas etárias sem previsão expressa e definida; 2) Imponham, em contratos de planos de saúde firmados anteriormente à Lei 9.656/98, limites ou restrições a procedimentos médicos (consultas, exames médicos, laboratoriais e internações hospitalares, UTI e similares) contrariando prescrição médica” [7].

De uma maneira mais ampla e independente se o contrato é ou não regulamentado pela Lei 9656, tem-se entendido que é vedado limitar: “13. impeça ao consumidor de acionar, em caso de erro médico, diretamente a operadora ou a cooperativa que organiza ou administra o plano privado de assistência a saúde” [8]; o tempo de internação hospitalar [9], a cirurgia ou o tratamento em caso de patologia de conseqüência [10]; tratamento fisioterápico [11]; colocação de “Stent” [12]; além do rol exemplificativo previsto no artigo 51 e respectivos incisos e parágrafos do Código de Defesa do Consumidor e outras decisões jurisprudenciais.

Portanto, conclui-se que sendo o contrato de plano de saúde regulamentado pela Lei 9656/98, não poderá sofrer restrições no que tange a cobertura contratada, exceto no que diz respeito às limitações próprias de cada tipo de plano; sendo o contrato anterior a Lei 9656 e não adequado a essa, as restrições serão possíveis, desde que previstas expressamente no contrato, prevalecendo estritamente o princípio contratual do pacta sunt servanda.

Entretanto, independente se os contratos são ou não regulamentados pela Lei 9656, não se pode olvidar da aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor sobre esta relação, por isso, diante de uma real necessidade envolvendo a saúde, dever-se-á tutelar o eventual direito no Poder Judiciário para que este se manifeste a respeito se a limitação contratual é abusiva ou não.