PLANO SAÚDE - NÃO COBERTURA

Negativa de cobertura
Negativa de cobertura de cirurgia de miopia com grau menor 7
Os contratos firmados a partir de janeiro/99 estão regulamentados pela Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde). Há uma série de obrigações comuns a todos os planos de saúde, inclusive de cobertura a toda doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, e a miopia figura nessa classificação.
Entretanto, a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, Órgão do governo responsável pela regulamentação e fiscalização do segmento, determinou, através das Resoluções da Diretoria Colegiada: RDC 41 RDC 67, que listam o rol de procedimentos, a cobertura para miopia apenas com 07 graus ou mais. Essa determinação pode ser questionada, com base em parecer do Conselho Brasileiro de Oftalmologia, que declara: "A miopia em graus menores (até 6) leva à extrema incapacitação visual, assim como ocorre nos graus maiores (acima de 7). Esta conceituação técnica é normatizada e aceita no Brasil e no mundo. Portanto, pacientes com graus menores têm indicação técnica para a realização da cirurgia de miopia.
Ao negar cobertura para o procedimento, os planos afrontam determinações da Lei 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor).
Á limitação de cobertura para cirurgias de miopia para graus iguais ou superiores a 07 estabelecidos nas Resoluções RDC 41 e 67 da ANS é objeto de AÇÃO CIVIL PÚBLICA impetrada pelo Ministério Público do Rio de Janeiro, processo nº 2001.51.01.016748-3, em trâmite na 8ª Vara Federal – Rio de Janeiro.
Caso o consumidor não consiga uma solução amigável com seu plano de saúde, poderá questioná-lo através de ação judicial.
Negativa de cobertura – Contratos antigos (anteriores a jan/99):
Os de planos de saúde firmados a partir de janeiro/99 estão regulamentados pela Lei 9656/98. A Lei determina a cobertura de todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde.
Já os contratos firmados até dezembro de 1998 e que não foram adaptados à regulamentação, podem apresentar cláusulas que excluem procedimentos que possuem cobertura nos contratos novos.
O consumidor deve verificar se há cláusula em seu contrato informando que não haverá cobertura do procedimento. Se não houver essa cláusula, entendemos que o plano não pode deixar de cobrir, podendo ser questionado.
Caso haja a informação de não cobertura , pode-se questionar na justiça que, a cláusula pode ser questionada como abusiva, considerando que a a exclusão descaracteriza o contrato. Mas, saliente-se que há decisão do STF (Supremo Tribunal Federal) – decisão do proferida pela ministra Ellen Gracie, com fundamento no art. 5º inciso XXXVI da CF/88, contra o acórdão de segundo grau (proc. nº 70005565908) , da 6ª Câmara Cível do TJRS. Realizando uma leitura nesta decisão, nota-se que a ministra entende que, os contratos não regulamentados, onde consta em contrato que não há cobertura no que tange a pretensão do conveniado, este deve autorizar a regulamentação do seu contrato, enquadrando-se na lei 9656/98; somente depois de regulamentado terá direito as novas regras, entre elas, do atendimento cirúrgico, no estado de urgência e emergência.
Apesar deste entendimento, o ministro do STF, manteve decisão de Juiz de Uberlândia (MG); que determinou que o conveniado da Unimed, deveria ser atendido em suas reivindicações pela Lei 9656/98 – pela UNIMED. Asseverando que: Trata-se de vida de um ser humano que, de modo eficaz e contínuo, vem pagando o convênio firmado com a ré, tendo o direito da contraprestação com os serviços contratados”, ressaltou Ayres Britto. Dessa forma, o ministro indeferiu a liminar.
Negativa de cobertura – Pré existência
A Lei 9656/98 (Lei dos Planos de Saúde) define que doenças ou lesões preexistentes são aquelas que o consumidor sabe ser sofredor/portador no ato da contratação. Portanto é preciso que o consumidor tenha conhecimento do diagnóstico e não apenas dos sintomas.
Doenças e lesões preexistentes podem permanecer até vinte e quatro meses sem cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade.
Se o consumidor não informou que conhecia ser portador de doença quando assinou o contrato, cabe à operadora do plano o ônus da prova de que ele conhecia o fato. Até essa prova os serviços devem ser fornecidos na totalidade.